razítko podatelny MěÚ

Městský úřad Kostelec nad Orlicí
Stavební úřad – životní prostředí
státní památkové péče
Palackého náměstí 38
517 41  Kostelec nad Orlicí

Žádost o vyjádření – sdělení, ve věci výstavby (archeologie)

Žádám o vydání vyjádření orgánu státní památkové péče, jako dotčeného orgánu k záměru stavby.

I.	ŽADATEL

	fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

	fyzická osoba podnikající - záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání, identifikační číslo (IČ), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

	právnická osoba
název nebo obchodní firma, identifikační číslo (IČ), adresa sídla, jméno a příjmení osoby, která je oprávněna činit úkony jménem právnické osoby (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

     	
     	
     	
     	
     	
     	
     	

Žadatel žádá o doručování na adresu pro doručování (v případě, že se adresa pro doručování liší od adresy místa trvalého pobytu, místa podnikání nebo adresy sídla)

 ano	 ne
     	
     	

Žadatel jedná

	samostatně
	je zastoupen: jméno, příjmení (název nebo obchodní firma) zástupce, místo jeho trvalého pobytu (adresa sídla); je-li zástupcem právnická osoba, je nutné uvést i jméno a příjmení osoby, která je oprávněna činit úkony jejím jménem

     	
     	

Společný zmocněnec
V řízeních, v nichž více účastníků (žadatelů) uplatňuje shodný zájem, si tito mohou k usnadnění průběhu řízení zvolit společného zmocněnce: jméno, příjmení (název nebo obchodní firma) zmocněnce, místo jeho trvalého pobytu (adresa sídla); je-li zmocněncem právnická osoba, je nutné uvést i jméno a příjmení osoby, která je oprávněna činit úkony jejím jménem

     	
     	

II.	IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PŘEDMĚTNÉ NEMOVITOSTI

obec	     	
část obce	     	
ulice	     	
č.p.	     	
katastrální území	     	
parc. č.	     	

III.	ÚDAJE O ZÁMĚRU STAVBY

Název akce a přiložené projektové dokumentace stavby

     	
     	
     	
     	
     	

Termín skutečného provedení stavby

     	

Podpis (razítko) žadatele(ů) nebo jeho(jejich) zástupce

PŘÍLOHY ŽÁDOSTI

	1.	Projektová dokumentace
	2.	Situační plánek, snímek katastrální mapy s vyznačením stavby	
	3.	Technická zpráva, příp. další přílohy (fotodokumentace, technické listy apod.) dle požadavků či domluvy s Městským úřadem Kostelec nad Orlicí,  státní památková péče.