razítko podatelny MěÚ

Městský úřad Kostelec nad Orlicí
Stavební úřad – životní prostředí
Státní památková péče
Palackého náměstí 38
517 41  Kostelec nad Orlicí 

Oznámení vlastníka o poškození (ohrožení) kulturní památky

Oznamuji dle § 12 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, poškození (ohrožení) níže uvedené kulturní památky a žádám o rozhodnutí o způsobu odstranění závady.

I.	IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PŘEDMĚTNÉ KULTURNÍ PAMÁTKY

obec	     	
část obce	     	
ulice	     	
č.p.	     	
katastrální území	     	
parc. č.	     	
název kulturní památky	     	
rejstříkové číslo ÚSKP ČR	     	

II.	SPECIFIKACE POŠKOZENÍ KULTURNÍ PAMÁTKY

     	

III.	OZNAMOVATEL (vlastník)

	fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

	fyzická osoba podnikající - záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání, identifikační číslo (IČ), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

	právnická osoba
název nebo obchodní firma, identifikační číslo (IČ), adresa sídla, jméno a příjmení osoby, která je oprávněna činit úkony jménem právnické osoby (doporučujeme uvést rovněž telefon či e-mail)

     	
     	
     	
     	

Podpis (razítko) oznamovatele(ů)  nebo  jeho(jejich) zástupce

PŘÍLOHY ŽÁDOSTI

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele, nelze-li toto právo ověřit v katastru nemovitostí, přičemž podle ust. § 44a odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, nejde-li o věc, která je předmětem evidence v katastru nemovitostí, lze listinu prokazující vlastnictví věci nahradit čestným prohlášením.

	2.	V případě zastupování plná moc s uvedením rozsahu zmocnění, není-li udělena plná moc pro více řízení nebo plná moc do protokolu.

	3.	V případě, že žadatelem či zástupcem je právnická osoba, doklad osvědčující legální existenci žadatele či zástupce (např. kopie výpisu z obchodního rejstříku, kopie výpisu z rejstříku registrovaných církví a náboženských společností nebo jiného registru právnických osob nebo zřizovací listiny, v případě občanského sdružení kopie stanov občanského sdružení s registrací Ministerstvem vnitra), a doklad prokazující oprávněnost osoby, která podala žádost či zmocnila zástupce, činit úkony jménem právnické osoby, nevyplývá-li tato skutečnost přímo z dokladu osvědčujícího legální existenci žadatele či zástupce (např. z výpisu z obchodního rejstříku).

	4.	Další přílohy (fotodokumentace, návrh obnovy apod.) dle domluvy s Městským úřadem Kostelec nad Orlicí,  státní památková péče.